Apply For State Health Card
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1.  Employee or Pensioner / कर्मचारी या पेंसनर*
:    
2.  Department Name / विभाग का नाम* :  
3.   District /  जनपद* :  
4.   Code/   कोड *
:  
 
5.  Office Name / कार्यालय का नाम* :    
6.  Applicant's Name / आवेदक का नाम* :  
 
7.  Date of Birth / जन्मतिथि* :
Format - dd/mm/yyyy
 
 
8.   Post /  पदनाम* :
9.   Basic Pay /  मूलवेतन*
(Basic Pay+ Grade Pay / मूल वेतन + ग्रेड वेतन)
(As per Sixth pay commission/छठा वेतन आयोग के अनुसार)
:    
10.  Mobile Number / मोबाइल नं* : +91-  
 
11.  E-Mail Id / ई-मेल आई० डी० :  
12.  Aadhar No / आधार नं* :  
 
13.  Address for Correspondence / पत्र व्यवहार का पता* :  
14.  Upload Picture of  / फोटो अपलोड करें*
(Photo size < 20KB, 170 x 137 px & jpg/jpeg format)
:
        
Declaration / घोषणा: I hereby solemnly and sincerely affirm that I am a state goverment employee/pensioner  as defined in financial handbook and all the particulars stated by me in this application form are true and correct. If any  false or inaccurate information is found, the concerned authority shall have full right to cancel my application and take legal action against me. / मैं शपथपूर्वक घोषणा करता / करती हूँ कि मैं एक राज्य कर्मचारी/पेंशनर  हूं जैसा कि financial handbook (वित्तीय हस्त पुस्तिका) में परिभाषित है तथा उपरोक्त आवेदन में की गयी समस्त प्रविष्टियाँ मेरे संज्ञान में सही है। यदि जांचोपरांत कोई विवरण असत्य अथवा गलत पाया जाता है तो सम्बंधित अधिकारी को मेरा आवेदन निरस्त करने एवं मेरे विरुद्ध वैधानिक कार्यवाही करने का अधिकार होगा।
     
 
 
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